FICHE D'INSCRIPTION A UN EXAMEN FINAL INITIATEUR DECEMBRE 2018


INSCRIPTION OUVERTE


EXAMEN

- le 2 décembre 2018 (Merci d'envoyer ce dossier complet avant le 15 novembre 2018)
- Lieu et horaire à définir

COÛT

- Coût : 55 € pour les personnes licenciées dans l'Essonne
- Coût : 75 € pour les personnes non licenciées dans l'Essonne

CONSTITUTION DU DOSSIER

- Fiche d'inscription signée par le Président de son club d'appartenance,
- Règlement à effectuer en ligne sur https://www.apayer.fr/ffessm91 (avec la référence [Nom-Final-Initiateur])

DOCUMENTS A PRÉSENTER LE JOUR DE L'EXAMEN

- Pièce d’identité
- Licence en cours de validité
- Carte de niveau de plongeur
- Carte RIFA Plongée
- CACI établi par tout médecin, et de moins d’un an avec la mention « apte à passer le brevet initiateur »
- Pour les plongeurs N2, au minimum 12 plongées en autonomie, désignées comme telles sur le carnet de plongée, validées comme telles par un P5 minimum (DP-N5) - Livret pédagogique dûment rempli avec avis favorable du tuteur de stage
- Allègements et exemptions éventuels
- Attestation "tuteur" des tuteurs E3 signataires du livret
Lettre de présentation à l’examen Initiateur par le Président du club d'appartenance

 
Date de Stage(*)
Donnée invalide

(*)
Invalid Input

Nom(*)
Saisie incorrecte

Prénom(*)
Saisie Incorrecte

Adresse(*)
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Code Postal(*)
Donnée invalide

Ville(*)
Donnée invalide

Date de Naissance(*)
Saisie Incorrecte

Email(*)
Donnée invalide

Téléphone(*)
Donnée invalide

Merci de saisir votre numéro sans points ni tirets ex : 0612345678

Club(*)
Donnée invalide

Numéro de Club(*)
Donnée invalide

Numéro de Licence(*)
Donnée invalide. Merci de ne saisir que les six derniers chiffres de votre licence.

Six dernier chiffres

Niveau de plongeur(*)
Donnée invalide

Si GP-N4, date d’obtention
Donnée invalide

Date du stage initial effectué(*)
Donnée invalide

Edition d'une facture(*)
Entrée non valide

Captcha
Entrée non valide