FICHE D'INSCRIPTION A UN EXAMEN FINAL INITIATEUR DEC. 2017


INSCRIPTIONS OUVERTES


EXAMEN

- le 3 décembre 2017 (Merci d'envoyer ce dossier complet avant le 25 novembre 2017)
- Centre OmniSport de Massy - Rue du Noyer Lambert - 91 Massy
- Rendez vous à 8 heures

COÛT

- Coût : 55 € pour les personnes licenciées dans l'Essonne
- Coût : 75 € pour les personnes non licenciées dans l'Essonne

CONSTITUTION DU DOSSIER

- Fiche d'inscription signée par le Président de son club d'appartenance,
- Règlement à effectuer en ligne sur https://www.apayer.fr/ffessm91 (avec la référence [Nom-Final-Initiateur])

DOCUMENTS A PRÉSENTER LE JOUR DE L'EXAMEN

- Pièce d'identité
- Licence en cours de validité
- Carte de niveau de plongeur
- Carte de RIFA Plongée
- CACI établi par tout médecin, et de moins d'un an avec la mention "apte à passer le brevet d’initiateur"
- Pour les plongeurs NII, au minimum 12 plongées en autonomies, désignées comme telles sur le carnet de plongée, validées comme telles par un P5 minimum (DP-N5)
- Livret pédagogique dûment rempli avec avis favorable du tuteur de stage
- Allègements et exemptions éventuels
- Attestation "tuteur" des tuteurs E3 signataires du livret

 
Date de Stage(*)
Donnée invalide

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Nom(*)
Saisie incorrecte

Prénom(*)
Saisie Incorrecte

Adresse
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Code Postal
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Ville
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Date de Naissance
Saisie Incorrecte

Email(*)
Donnée invalide

Téléphone(*)
Donnée invalide

Merci de saisir votre numéro sans points ni tirets ex : 0612345678

Club(*)
Donnée invalide

Numéro de Club(*)
Donnée invalide

Numéro de Licence(*)
Donnée invalide. Merci de ne saisir que les six derniers chiffres de votre licence.

Six dernier chiffres

Niveau de plongeur(*)
Donnée invalide

Si GP-N4, date d’obtention
Donnée invalide

Date du stage initial effectué(*)
Donnée invalide

Edition d'une facture
Entrée non valide

Captcha
Entrée non valide

21
Nov
Mennecy
Date : 21 novembre 2017, 00:00
Nouvelle date du Festival de l'image

02
Déc
Mennecy
Date : 2 décembre 2017, 00:00
Concours 2017 du Festival de l'image de Mennecy